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2-1-1
Pasaporte Al Exito Financiero
Nombre
Apellido
Direccion
Direccion de Calle
Ciudad
Estado
- None -
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
Armed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)
Armed Forces Americas
Armed Forces Pacific
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Federated States of Micronesia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Marshall Islands
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Palau
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Nova Scotia
Northwest Territories
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Codigo Postal
Numero de Telefone
Direccion de Correo Electronico
Habitantes en el hogar
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis o mas
Estado de Empleo
Empleado de tiempo completo
Empleado de medio tiempo
Desempleado (corto plazo, 6 meses o menos)
Desempleado (largo plazo, mas de 6 meses)
Desempleado (no en la fuerza laboral)
Retirado
Ingresos Familiares
una o mas fuentes de ingresos
sin ingresos
Fuente de Ingresos del Hogar (elija todos los que aplican)
Asistencia Temporal para Familias Carenciadas (TANF, por sus siglas en ingles)
Pension
Ingresos Suplementarios de Seguridad (SSI, por sus siglas en ingles)
Pagos de Seguro Social
Asistencia General
Empleado + Otra Fuente
Solo Empleado
Seguro de Desempleo
Otro
Cual es su ingreso familiar anual?
Menos de $10,000
$10,00-$14,999
$15,000-$24,999
$25,000-$34,999
$35,000-$49,000
$50,0000 o mas
La Vivienda
Propietario
Renta
Otras viviendas permanentes
Sin hogar
Otro
Ha participado en este programa antes?
Si
No
Su Sexo
Femenino
Masculino
Prefiere no decir
Edad
18-24
25-34
35-49
50-65
65-74
Mayor de 75 anos
Etnia
Origen Hispano o Latino o Espanol
No origen Hispano, Latino o Espanol
Raza (elija todos los que se aplican)
Blanco (no Hispano)
Afroamericano
Asiatico
Nativo-Americano
Nativo hawaiano u otro isleno de Pacifico
Una o mas razas
Otro
Nivel de Educacion
Grado 0-8
Grado 9-12/no grado del perparatoria
Algo de preparatoria
Perparatoria/GED
Algo de universidad
Grado universitario
Maestria
Doctorado
Otro
Seguro Medico
Si
No
Deshabilitado
Si
No
Estatus Veterano
Veterano
Militares activos
Nunca sirvio en Los militares
Idioma Principal Hablado en Casa
Ingles
Espanol
Otro
Eres empleado de la Ciudad de Las Cruces?
Si
No
Eres relacionado con un empleado de la Ciudad de Las Cruces?
Si
No
Como se entero de este programa?
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